Krankenkasse muss auch unnötige Behandlung zahlen
Krankenkasse muss auch unnötige Behandlung zahlen

Ein Arzt hatte seine Patientin in ein Krankenhaus eingewiesen. Sie litt an an Atmungsstörungen im Schlaf, einem Schlaf-Apnoe-Syndrom. Bei diesem stationären Aufenthalt sollte in einem Schlaflabor untersucht werden, wie die Körperfunktionen während des Schlafes ablaufen. Der Träger des Krankenhauses hatte über Jahre hinweg einen Streit mit der gesetzlichen Krankenkasse geführt, die die Kosten für den Krankenhausaufenthalt nicht zahlen wollte. Man bezweifelte grundsätzlich, dass die Diagnostik im Schlaflabor wirklich zwingend stationär durchgeführt werden muss. Die stationäre Behandlung in einer Klinik ist dann nicht notwendig, wenn das Ziel der Behandlung auch ambulant erreicht werden kann. Im Fall der Patientin hatte die Krankenkasse während des Datenträgeraustausches zwar erwähnt, dass es Zweifel an der Notwendigkeit der stationären Behandlung gebe. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) aber wurde nicht eingeschaltet.

Anspruch des Krankenhauses besteht sofort 

Die Gerichte mussten sich mit dem Streit befassen. Das Landessozialgericht in Niedersachsen hat entschieden, dass sofort mit der stationären Behandlung ein Anspruch des Krankenhauses an die Krankenkasse entsteht. Sicherlich müssten die Ärzte in der Klinik prüfen, ob eine Behandlung oder Untersuchung im Krankenhaus tatsächlich notwendig ist, doch in der letzten Konsequenz liegt diese Entscheidung bei der Krankenkasse. Bei dem vorliegenden Fall wäre ein stationärer Krankenhausaufenthalt nicht notwendig gewesen.

Krankenkasse hat die Frist versäumt 

Doch die Krankenkasse hatte nach Ansicht des Gerichtes die Fristen versäumt. Bei einer strittigen oder zweifelhaften Rechnung muss die Klinik spätestens sechs Wochen nach deren Erhalt das Prüfungsverfahren durch den MDK einleiten. Dabei muss das Krankenhaus mitarbeiten. Wenn bei den Überprüfungen keine Fehler festgestellt werden, so muss die Krankenkasse eine Pauschale für den Aufwand der Klinik zahlen. Die Frist von sechs Wochen ist für derartige Überprüfungen zwar sehr kurz, soll aber den Aufwand in personeller und finanzieller Hinsicht für die Kliniken so gering wie möglich halten. Sie soll dem Abbau von Bürokratie dienen und "soll ungerechtfertigte Außenstände und damit finanzielle Probleme der Krankenhäuser verhindern", so die Richter. Auch Verzögerungen sollen so vermieden werden.

Gericht kann Versäumnis nicht nachholen

Besonderen Wert legte das Gericht darauf, dass die versäumte oder verspätete  Einschaltung des MDK nicht nachgeholt werden kann, auch nicht durch ein Sozialgericht. Auch wenn die Behandlung im Krankenhaus nicht medizinisch notwendig war, so könne das auch vor Gericht nicht mehr geltend gemacht werden. Wenn auch beim Verfahren des Datenträgeraustausches Zweifel an der Notwendigkeit angemerkt wurden, so bleibt die Notwendigkeit zur Einschaltung des MDK. Für medizinische Einwände und Anmerkungen sei das Verfahren nicht geeignet.

Krankenkasse muss zahlen 

Deshalb muss die beklagte Krankenkasse die Kosten für die stationäre Behandlung der Patientin in Höhe von rund 830 Euro übernehmen. Auf die Frage, ob die Einhaltung der Frist auch bei ganz offensichtlich falschen Rechnungen gilt, gab das Gericht keine Antwort. "Ein solcher Fall lag nicht vor", meinten die Richter. (Aktenzeichen  L 1 KR 501/10) Die Krankenkasse hat bereits Revision beim Bundessozialgericht eingelegt. (Aktenzeichen B 3 KR 14/11 R)

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