Krankenkasse muss keine Unterkieferschiene zahlen
Krankenkasse muss keine Unterkieferschiene zahlen

Die Klägerin war bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Die 1963 geborene Frau litt an einer schlafbezogenen Atmungsstörung (SBAS). Diese Störung führte zu Atemstillständen durch eine völlige Verlegung der Atemwege, eine obstruktive Schlafapnoe oder OSA. Im Juni 2008 wurde die Frau in einem Schlaflabor betreut und untersucht. Dabei wurden der Patientin die Möglichkeiten zur Therapie erklärt. Es wurde ihr die Anpassung einer Protrusionsschiene für den Unterkiefer (UKPS) empfohlen. Das ist ein vom Zahnarzt angefertigtes Schienensystem, das individuell eingestellt werden kann. Der Zweck dieses Instrumentes ist es, den Unterkiefer und die Zunge nach vorn zu schieben. Auf diese Weise werden die Atemwege im Schlaf frei gehalten. Die Klägerin legte ihrer Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan vor und beantragte die Übernahme der Kosten.

Krankenkasse lehnt Übernahme der Kosten ab

Die Krankenkasse lehnte aber den Antrag ab. Zur Begründung teilte sie der Versicherten mit, dass solche Gebissschienen bereits im Jahr 2005 nach einem grundsätzlichen Gutachten durch den Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) aus dem Katalog der Hilfsmittel entfernt wurden. Aus diesem Grund gehören diese Schienen nicht mehr zum Leistungsumfang der GKV. Die Frau aber wollte das nicht ohne Gegenwehr hinnehmen und zog vor Gericht. Sie legte das Attest ihres Arztes vor, der ihr die strittige Schiene dringend empfohlen habe. Sie sei für ihre spezielle Schlafstörung besonders geeignet und stelle nur eine geringe Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität dar.

Anerkannt sind nur Hilfsmittel im Leistungskatalog

Die Berliner Richter aber wiesen die Klage zurück. Sie stellten zwar im Grundsatz fest, dass für Versicherte der GKV ein Anspruch auf medizinische Hilfsmittel besteht. Es darf sich bei solchen Hilfsmitteln nicht um normale Gebrauchsgegenstände handeln. Die grundlegende Voraussetzung für die Gewährung von Hilfsmitteln ist aber, dass diese Mittel vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) begutachtet, empfohlen und in den Katalog der Hilfsmittel aufgenommen wurden. Die Gebissschiene für die Klägerin ist mit Sicherheit kein alltäglicher Gebrauchsgegenstand, so die Richter. Ganz eindeutig handelt es sich hier um ein Hilfsmittel, das zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt werden soll. Aber eine wichtige Voraussetzung fehlt in diesem Fall, und das ist das Plazet des G-BA. Deshalb gibt es für die Klägerin keine Anspruch auf die Übernahme der Kosten.

Nur wenige Ausnahmen von der Regelung

Die Klägerin hatte auch argumentiert, dass ihr behandelnder Facharzt besonders kompetent für Schlafstörungen sei und ihr deshalb die Schiene zustehe, auch gegen die Ansicht des G-BA. Das Gericht machte aber klar, dass die Regeln für die Zahlung von Hilfsmitteln sehr streng gehandhabt werden und nur in sehr seltenen Ausnahmen außer Kraft gesetzt werden dürfen. Das kann bei einem lebensbedrohlichen Zustand durch eine Krankheit der Fall sein. Auch wenn eine regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit oder ein „sogenannter Seltensheitsfall, der sich einer systematischen Forschung entzieht“ vorliegt, sind Ausnahmen von den festgesetzen Regeln möglich.

Andere Möglichkeiten zur Behandlung

Doch das konnten die Richter im Fall der Klägerin nicht erkennen. Ihre Krankheit ist absolut nicht selten. Außerdem gibt es verschiedene andere Möglichkeiten zur Behandlung. Diese Therapien sind anerkannt und werden auch von den Krankenkassen bezahlt. Die Klägerin hat also keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für ihre Gebissschiene. (Aktenzeichen S 112 KR 766/09)

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