Private Krankenversicherung darf Leistungen verweigern
Private Krankenversicherung darf Leistungen verweigern

Die Klägerin war im öffentlichen Dienst beschäftigt. Sie hatte einen speziellen Tarif zur Beihilfe abgeschlossen. Im Fall einer notwendigen stationären Behandlung im Krankenhaus sahen die Bedingungen des Tarifs vor, dass der Versicherer 35 Prozent der anfallenden Kosten zahlen musste. Die Klägerin litt unter einem Erschöpfungssyndrom, das ihr auch körperliche Schmerzen bereitete. Als die ambulanten Maßnahmen keine Wirkung mehr zeigten, riet der behandelnde Arzt dringend zu einer stationären Behandlung einer Klinik. Die Klägerin teilte diesen Sachverhalt ihrer Versicherung mit. Der Arzt hatte ihr eine bestimmte Klinik empfohlen, und dieser Empfehlung wollte sie folgen. Auch das machte sie dem Versicherer bekannt. Der verweigerte allerdings die Übernahme der gesamten Aufwendungen. Lediglich die Kosten für die ärztliche Behandlung, Medikamente und Anwendungen sollten anteilig gezahlt werden.

Versicherung zahlt Privatklinik nicht  

Die Verweigerung der Leistungen machte der private Krankenversicherer an der Wahl des Krankenhauses fest. Die Klägerin habe sich eine Privatklinik ausgesucht, die auch Behandlungen wie in einer Kur oder einem Sanatorium durchführe. Eine akute Einweisung gebe es nicht. Es handele sich um eine "gemischte Krankenanstalt" mit nicht nur medizinisch notwendigen Behandlungen. Ein Aufenthalt in einem solchen Haus werde aber nach den Versicherungsbedingungen nur als Ausnahme gezahlt. Vor allem aber müsse sich die Klägerin vor Beginn des Aufenthaltes die Zusage über die Erstattung der Kosten holen.

PKV darf sich auf freies Ermessen stützen      

Doch die Frau schlug alle Warnungen in den Wind und ließ sich in der Privatklinik behandeln. Der Aufenthalt war erfolgreich, die Beihilfe erstattete ihr 65 Prozent der Kosten. Die restlichen Ausgaben wollte sie vor Gericht von ihrer privaten Krankenversicherung erstreiten. Die Ablehnung des Versicherers sei willkürlich und völlig ohne Grundlage, so ihre Begründung. Für ein positives Behandlungsergebnis hätte es in ihrer Situation keine andere Möglichkeit gegeben. Doch das Gericht wollte ihren Argumenten nicht folgen. Die Richter konnte keine rechtliche Willkür feststellen. Es sei nicht zu bemängeln, wenn ein PKV-Unternehmen Spielräume bei der Übernahme von Leistungen habe. Die Versicherung kann durchaus in ihrer Entscheidung frei sein, ob sie die Kosten für eine Behandlung in einer gemischten Klinik zahlen will oder nicht.

Prüfung vor Behandlung muss möglich sein  

Es sei für den Versicherer in eine solchen Situation schwer zu durchschauen, ob ein Versicherter in einem solchen Haus wie im Krankenhaus behandelt wird oder ob es sich bei einem derartigen Aufenthalt eher um eine Kur handelt. Daher könne es sicherlich Probleme bei der Differenzierung und der Abgrenzung geben. Um solche Differenzen zu verhindern, muss es dem Versicherer erlaubt sein, vor Beginn der Behandlung die Sachlage zu überprüfen und nach den Gegebenheiten über eine Kostenübernahme zu entscheiden.

Keine Notsituation feststellbar  

Auch den Vorwurf des Rechtsmissbrauches konnten die Richter nicht bestätigen. Diese Vorhaltung hätte man dem Versicherer machen können, wenn die Klägerin in einer Notsituation gewesen wäre. Auch wenn ihre Probleme nur in dieser einen Klinik hätten behandelt werden können, hätte man von einem Rechtsmissbrauch sprechen können. Doch das konnte vor Gericht nicht bewiesen werden. Es gab keine Anhaltspunkte, dass der Versicherer von seinem Ermessen falschen Gebrauch gemacht hätte. Die Therapie habe aus „Krankengymnastik, Kiestreten, Walking oder Übungen im Hallenbad“ bestanden, so die Begründung. Deshalb hat die verweigerte Leistung zu Recht im Ermessen des Versicherers gelegen. (Aktenzeichen 49 C 144/129)

Kommentare