Private Krankenversicherung muss künstliche Beatmung zahlen
Private Krankenversicherung muss künstliche Beatmung zahlen

Der Kläger hatte eine private Krankenversicherung und auch eine Pflegeversicherung abgeschlossen. Im Jahr 2007 stürzte der damals 63jährige Mann sehr schwer und behielt von diesem Sturz erhebliche Hirnschäden davon. Eine Hirnblutung als Folge sei Sturzes hatte weitreichende Auswirkungen. Zwar wurde der Mann aus dem Krankenhaus entlassen, denn er konnte zu Hause gepflegt werden. Der medizinische Dienst stufte ihn in die Pflegestufe III ein. Die Hirnblutung hatte zur Folge, dass der Kläger sowohl harn- als auch stuhlinkontinent war. Außerdem musste er künstlich beatmet werden. Wenn ein Patient künstlich beatmet werden muss, so sind technische Probleme immer möglich. Deshalb muss es in solchen Fällen eine 24stündige Überwachung geben. Diese Kontrollen müssen von medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden.

Überwachung durch Ehefrau und Fachkräfte

Im vorliegenden Fall wurde die Überwachung der Vitalfunktionen und der Geräte, die diese Funktionen garantieren, zum überwiegenden Teil von einem Unternehmen durchgeführt, das sich auf solche Fälle spezialisiert hatte. Etwa ein Drittel der Überwachungs- und Kontrolltätigkeiten führte die Ehefrau des Klägers aus. Die Frau des Klägers war ausgebildete Krankenschwester, die wegen ihres Ehemannes und dessen notwendiger Pflege ihren Beruf aufgegeben hatte.

Aufwendungen nicht abgesichert

Der private Krankenversicherer wollte nun die Kosten, die durch die Überwachung der Spezialfirma entstanden waren, nicht anerkennen. Diese Kosten würden zu den Grundpflegeleistungen gehören, die durch die Pflegeversicherung abgedeckt seien. Deshalb seien diese Aufwendungen bereits vergütet worden. Im Rahmen einer Krankenvollversicherung, so die Argumentation, sei nur eine “medizinisch notwendige Heilbehandlung” erstattungsfähig. Auch ärztliche Leistungen würden gezahlt. Doch die Überwachung einer Beatmung gehöre weder zu der einen noch zu der anderen Leistungskategorie.

Erweiterung des Begriffes

Doch die Bonner Richter sahen die Sache anders. Das Gericht definierte eine medizinisch notwendige Heilbehandlung als jede Art von Handlung oder Tätigkeit, die durch die Krankheit begründet ist. Es ist notwendig, dass die Leistung im Rahmen einer medizinisch nötigen Krankenpflege stattfindet und die Heilung oder Besserung der Krankheit zum Ziel hat. Eine Maßnahme, die eine Verschlimmerung oder Ausdehnung der Krankheit verhindern will, hat den gleichen Stellenwert. In der Konsequenz ist das auch eine Überwachung, die vitale Funktionen eines Kranken erhalten und sichern soll.

Benachteiligung des Versicherungsnehmers

Ähnlich beurteilte das Gericht auch den Begriff der “ärztlichen Leistungen”. Die Tätigkeiten des Fachpersonals, gerade wenn die Erhaltung der Lebensfunktionen und das Überleben des Patienten betrachtet werden, sind nach Auffassung der Richter wie ärztliche Leistungen zu werten. Deshalb sind die entsprechenden Kosten auch zu erstatten. Wurden die Leistungen des Versicherers noch weiter eingeschränkt, so wäre der vertragliche Partner zu sehr benachteiligt. Das würde zu einer Gefährdung des Vertragszweckes führen.

Überwachung keine Grundpflege

Zudem erklärte das Gericht, dass reine Überwachungen eines Beatmungsgerätes nicht zur Grundpflege der Pflegeversicherung gehören. Es handelt sich hier um eine zwingend notwendige medizinische Indikation, denn die Vitalfunktionen des Klägers müssen erhalten werden. Das aber gehöre zu den grundsätzlichen Bereichen, die ein Versicherungsnehmer im Normalfall über eine Krankenversicherung absichert. Die private Krankenversicherung muss dem Kläger 137.000 Euro für die vergangenen Leistungen nachzahlen und auch für die zukünftigen Kosten aufkommen. (Aktenzeichen 9 O 230/09)