Festbeträge dürfen die Gesundheit keinesfalls beeinträchtigen
Festbeträge dürfen die Gesundheit keinesfalls beeinträchtigen

Doch die Regelung der Festbeträge hat Grenzen. Das Bundessozialgericht (BSG) musste sich mit dem Fall einer Frau befassen, die bei der AOK versichert war. Die Klägerin litt unter Hyperlipidämie. Bei dieser Erkrankung besteht eine stark erhöhte Konzentration des Cholesterins im Blut. Die Klägerin hatte mit den gängigen Wirkstoffen große Probleme. Sie konnte all diese Medikamente nicht vertragen. So führten die verschriebenen Mittel zum Beispiel zu starken Beinmuskelkrämpfen. Schließlich wurde ihr von ihrer Ärztin das Mittel Sortis verordnet. Das Medikament war endlich für die Klägerin verträglich. Der Hersteller dieses Arzneimittels hatte aber den Preis seines Produktes nicht auf das Niveau des Festpreises abgesenkt. In den Jahren 2007 bis 2011 musste die Patientin mehr als 900 Euro zuzahlen.

Medikament ist nicht grundsätzlich anders

Das Medikament Sortis war bereits früher Gegenstand gerichtlichen Streits. Der Hersteller Pfizer wollte sein Produkt nicht für den Festbetrag auf den Markt bringen. Die Festbeträge für Statine wurden 2005 eingeführt und danach des Öfteren weiter abgesenkt. Die Statine sind die Wirkstoffe in Medikamenten, die als Cholesterinsenker eingesetzt werden. Der Hersteller hatte behautet, dass die speziellen Statine des Medikamentes Sortis den anderen Medikamenten überlegen sei und den Patienten Vorteile bringen würde. Doch Pfister konnte das nicht beweisen. "Sortis ist im Vergleich zu anderen Arzneimitteln der Gruppe nicht vorteilhafter. Seine Wirkungsweise ist im Rechtssinne nicht neuartig", urteilte das Bundessozialgericht im vergangenen Jahr. (Aktenzeichen B 1 KR 7/10 R)

Krankenkasse lehnt Übernahme der Mehrkosten ab

Das BSG wies aber darauf hin, dass in atypischen Fällen die Möglichkeit bestehe, bei der Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten zu stellen. Die Klägerin aus dem Raum Dresden hatte nun genau das getan, doch die AOK lehnte den Antrag der Frau ab. Von einem atypischen Einzelfall könne man nur dann reden, wenn durch bestimmte Arzneimittel lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten. Die Frau wollte das nicht akzeptieren und zog vor Gericht. Doch sowohl das Sozialgericht in Dresden (Aktenzeichen S 18 KR 372/07) als auch das Sächsische Landessozialgericht (Aktenzeichen L 1 KR 95/08) stellte sich auf die Seite der AOK. Die Richter waren der Meinung, dass die Regelung der Festbeträge grundsätzlich nicht zu beanstanden sei. Auch liege kein Ausnahmefall vor.

Bei Krankheit muss die Grenze gezogen werden

Doch die Klägerin ging vor dem BSG in Revision. Die Richter stellten ebenfalls die Festbeträge als System nicht in Frage. Das gilt also auch für die Gruppe der Statine. Doch die Kasseler Richter machten deutlich, dass es für die Regelung auch Grenzen gibt. Die Festbeträge bedienen das Wirtschaftlichkeitsgebot, nach dem die GKV handeln muss. Doch der Fall der Klägerin war für das BSG durchaus ein atypischer Ausnahmefall, bei dem die Beschränkung der Leistung keine Geltung mehr habe. Wenn alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel nachweislich unerwünschte Nebenwirkungen haben, so kann das durchaus als Krankheit mit Behandlungsbedarf eingeordnet werden.

Landessozialgericht muss Ursachen feststellen

Das BSG wies die Sache an die Vorinstanz zurück. Die Klage muss nun beim Landessozialgericht Sachsen erneut verhandelt werden. Die Nebenwirkungen, deren Ursachen und Auswirkungen müssen erneut überprüft werden. Der Versicherte trägt die Beweislast und muss nachweisen, dass die Nebenwirkungen bei den Medikamenten mit Festbetrag nicht zumutbar und mit dem teuren Medikament sehr viel geringer sind. (Aktenzeichen B 1 KR 22/11 R)